Неврологические нарушения в пожилом возрасте

При лечении пациентов пожилого возраста дополнительные трудности создает такое явление, характерное этому возрасту, как полиморбидность. Таким пациентам более сложно проводить диагностику сопутствующих заболеваний при деменции, поскольку им не всегда удается точно описать имеющиеся симптомы. Повышение осведомленности медицинского персонала относительно возможных сопутствующих заболеваний поможет предотвратить возникновение или ухудшение течения некоторых патологических состояний.

В центре им. Гельмгольца (Германия) был проведен сравнительный анализ сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста с наличием/отсутствием деменции. При анализе учитывались социальные факторы и гендерная принадлежность участников, изучалась связь деменции с 30 определенными комплексами сопутствующих заболеваний. Исследование включало обработку данных 9139 пациентов с деменцией. В контрольную группу вошли почти 30 тыс. человек старше 65 лет, не страдающих деменцией. Результаты проведенного исследования выявили связь между 15 определенными комплексами заболеваний и развитием деменции. К предполагаемым факторам риска возникновения деменции отнесены такие заболевания, как инсульт, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, атеросклероз. К предполагаемым последствиям деменции относятся нарушение водно-электролитного баланса, бессонница, инконтиненция, пневмония, травмы. У пациентов со зрительной и слуховой дисфункцией, патологией опорно-двигательного аппарата, нарушением липопротеинового обмена, гипертензией деменция встречалась реже. Анализ данных по гендерной принадлежности не выявил существенных изменений клиники сопутствующих заболеваний, хотя у мужчин с деменцией более интенсивно проявлялась коморбидная патология, чем у мужчин в контрольной группе. Различные социальные условия также не влияли на картину сопутствующих заболеваний.

Часто деменция сопровождается нарушениями сна. При этом лечение больных пожилого возраста требует специального терапевтического подхода. У дементных больных с расстройством сна происходит нарушение суточного ритма в виде инверсии сна и бодрствования в ночное время и сонливости днем. Как правило, эти состояния сопровождаются проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста: дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т. п.

При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения усиливаются в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных как в стационаре, так и в домашних условиях. Применение транквилизаторов-гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейролептиков. Наилучшей эффективностью и безопасностью обладают современные препараты из группы атипичных антипсихотиков (рисперидон, кветиапин, оланзапин). Но они назначаются лишь в дополнение к основной нейротрансмиттерной или вазоактивной терапии.

Известно, что в пожилом возрасте люди сталкиваются с проблемами нарушения сна (диссомнические расстройства), а также с изменением когнитивных функций, что значительно ухудшает качество их жизни. По данным исследований, до 35% населения в возрасте 65 лет и старше сталкиваются с данной проблемой (нарушением сна), из них неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов позднего возраста регулярно употребляют снотворные средства.

Нарушение сна определяется следующими признаками: постоянные трудности засыпания; поверхностный и прерывистый сон; наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания; ранние пробуждения; ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях; затруднение или невозможность уснуть вновь; отсутствие ощущения отдыха от сна. Считается, что в пожилом возрасте причины нарушения сна носят мультифакторный характер, т. е. они развиваются под влиянием психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Нарушения сна у пожилых людей принято разделять на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Обычно ночному апноэ предшествует длительный период храпа.

Вторичные нарушения сна являются последствиями и симптомами соматических заболеваний, неврологических поражений, психических расстройств. Наиболее часто причинами нарушения сна становятся сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), сердечно-сосудистая недостаточность при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна.

Также причиной диссомнических расстройств может стать бронхиальная астма (если учащаются ночные приступы), обострение хронической обструктивной болезни легких, болевые синдромы, различные эндокринные патологии, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и т. д. Расстройствам сна, связанным с соматической патологией, более свойственны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях очень важна адекватная терапия основного заболевания, применение же препаратов со снотворным действием используется при неэффективности лечения, учитывая строгие противопоказания назначения психотропных препаратов. Неврологические расстройства сна связаны с органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС), включая поражения структур, которые инициируют и поддерживают сон, поражения периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также с неврогенными астеническими состояниями. Психические нарушения являются основной причиной вторичного нарушения сна в пожилом возрасте. К ним относятся депрессии различного генеза (эндогенные, невротические, сосудистые). При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило, сопровождаются диссомнией. Неглубокие депрессии особенно часто встречаются в соматической практике, но их трудно диагностировать из-за того, что депрессивные расстройства замаскированы соматическими жалобами и симптомами, или из-за других проявлений атипии. Часто при депрессии больные жалуются на бессонницу. При опросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Психиатрические проблемы с нарушениями сна могут сопровождаться психозами, маниакальными или гипоманиакальными состояниями, делириозными расстройствами токсического и сосудистого генеза, а также деменциями позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. Некоторые лекарственные препараты могут вызывать нарушения сна. К ним относятся: психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты), антигипертензивные средства (клонидин, β-блокаторы), антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон), некоторые антибиотики (хинолоны), антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин), гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин), противоопухолевые препараты, противокашлевые лекарственные средства. Нарушения сна может спровоцировать использование глазных капель, содержащих β-блокаторы; капель в нос, имеющих в своем составе симпатомиметики; диуретиков, антидиабетических средств. Для верной диагностики, выявления главной причины бессонницы и правильного подбора лечения больных с нарушением сна необходимо установить основные параметры, такие как время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, качество сна и качество пробуждения.

Первой задачей врача при ведении пожилого пациента является дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений диссомнии, и далее принятие мер терапевтического вмешательства. Кроме медикаментозного лечения, врачу необходимо обучить пациента,страдающего бессонницей, следующим принципам:

- необходимо ложиться спать только, когда появляется потребность ко сну;
- для чтения при невозможности заснуть после 15–20 мин пребывания в постели следует переходить из спальни в другую комнату и возвращаться в спальню при вновь появившейся потребности ко сну (цель подобного действия заключается в том, чтобы спальня ассоциировалась именно со сном, а не с бессонницей);
- нужно вставать утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;
- следует избегать сна в дневное время или свести его к минимуму (не более 30 мин);
- находиться в постели только во время сна;
- ложиться спать в одно и то же время, избегать чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т. д.

Медикаментозное лечение больных должно основываться на наличии показаний к лекарственной терапии бессонницы. При этом желательно назначать низкие дозы препаратов, выбирать те, которые обладают оптимальными фармакокинетическими свойствами, и проводить кратковременную лекарственную терапию (3–4 недели). Также рекомендуется постепенная отмена гипнотиков. Мониторинг больных должен проводиться в период лечения и после прекращения приема гипнотика. К медикаментозному лечению прибегают только в том случае, если нарушение сна является длительным. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, так же как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков. При первичном нарушении сна необходим дифференцированный подход к лечению. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания (соматическое, неврологическое, психическое), симптомом которого является нарушение сна, нельзя забывать о проведении коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.

Ранее депрессивные расстройства традиционно лечились комбинированной терапией антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками. В настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов-гипнотиков. Если диагностирована ятрогенная диссомния, нужно пересмотреть дозировку препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна; полезно изменять режим приема препаратов в течение суток, не назначая дополнительных психотропных средств. Дозы транквилизаторов, назначенных пожилому человеку, должны быть в 2 раза ниже, чем дозы для пациентов среднего и молодого возраста, а курсы терапии должны прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме, но не должны превышать необходимой длительности.

При лечении пожилого человека с нарушениями сна очень важно сделать правильный выбор препарата. В настоящее время стараются не назначать гипнотики первого поколения (то есть барбитураты), поскольку их применение увеличивает риск угнетения дыхания во сне. При лечении вторичных нарушений сна наиболее распространены бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь, о времени их полувыведения из организма. По данному признаку они делятся на 3 группы:

- препараты короткого действия (до 6 ч.);
- препараты средней длительности действия (до 12 ч.);
- препараты продолжительного действия (более 12 ч.).

Препараты первой группы (мидазолам, триазолам, флуразепам) применяются при выраженных трудностях засыпания. Нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам), которые обладают седативным эффектом, снимают ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, облегчая тем самым засыпание. При них не наблюдается дневная сонливость, но они могут стать причиной дневной мышечной расслабленности.

Бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (бромдигидрохлорфенил бензодиазепин, темазепам) ускоряют процесс засыпания, обеспечивают более глубокий сон, освобождают от частых ночных пробуждений. Их прием влечет за собой утреннюю сонливость, миорелаксацию.

Бензодиазепиновые препараты продолжительного действия применяются для лечения больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но их побочным эффектом является сонливость в течение дня. Поэтому назначение бензодиазепиновых препаратов пациентам с нарушениями сна связано с выбором между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления во взрослом организме и более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.

Очень часто при лечении пациентов пожилого возраста не удается избежать полипрагмазии, поэтому нужно знать, как используемые лекарства взаимодействуют друг с другом и какое влияние могут оказать на старческий организм. В частности, взаимодействие бензодиазепиновых препаратов с другими лекарственными средствами может привести к усилению гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ; риску повышения артериального давления (АД) при одновременном введении теофиллиновых препаратов; к угнетающему эффекту на ЦНС при сочетанном применении с β-блокаторами; к увеличению концентрации транквилизатора (мидазолама) в сыворотке при сочетанном применении с блокаторами кальциевых каналов; к увеличению концентрации сердечных гликозидов в сыворотке. Сочетание с циметидином, омепразолом приводит к повышению концентрации бензодиазепинов в сыворотке; при приеме антикоагулянтов (варфарин) в редких случаях увеличивается протромбиновое время; происходит усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами; макролиды замедляют метаболизм алпразолама. Рифампицин, напротив, по некоторым данным, обладает способностью ускорять метаболизм диазепама. Изониазид угнетает метаболизм диазепама.

К нежелательным последствиям применения транквилизаторов-гипнотиков больными пожилого и старческого возраста относятся: чрезмерная седация; миорелаксация; нарушения равновесия, падения; расстройства концентрации внимания; усугубление дисмнестических расстройств. В случае их проявления необходимо снижать дозу, урежать прием или прибегать к альтернативным методам лечения расстройств сна, полностью отменив терапию препаратом, вызвавшим нежелательные побочные эффекты. Меньшая осведомленность врачей общей практики обычно имеется в отношении умеренного угнетающего действия на дыхательный центр, особенно при хронической обструктивной болезни легких, возможности появления запоров при приеме клоназепама, бромдигидрохлорфенил бензодиазепина. Следует также иметь в виду возможность снижения сократительной функции миокарда, нерезкой артериальной гипотензии. Также нельзя оставлять без внимания проблему развития зависимости от препаратов, но этого можно избежать, руководствуясь принципами курсового лечения ограниченной продолжительности. В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно, и это хорошо известно практикующим врачам.

В последнее время в широкую практику эффективного лечения пожилых больных с нарушениями сна внедряются гипнотики третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближенный к физиологическому. Короткий период полувыведения гипнотиков этого ряда делает их показанными, прежде всего, при нарушениях засыпания. С другой стороны, эти фармакокинетические особенности препятствуют кумуляции действующего агента и его метаболитов в организме пожилых больных, что положительно сказывается на переносимости и отсутствии последействия снотворного на следующий день. Но нередко наблюдается такой побочный эффект, как горечь во рту. При его возникновении необходимо снизить дозу наполовину. В настоящее время препараты этой группы рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.

В гериатрической практике встает еще один вопрос, а именно: о воздействии приема транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания и, по некоторым данным, влиять на мнестические способности, ослабляя их. Риск развития когнитивного снижения повышается при длительном, неоднократном в течение дня приеме транквилизаторов и, как показывает опыт, вряд ли серьезно обоснован при приеме минимальных доз этих препаратов перед сном. Однако при наличии признаков когнитивного снижения с расстройствами концентрации внимания и мнестическими нарушениями назначение транквилизаторов, даже только с целью налаживания сна, должно быть строго ограничено и по времени, и по используемой дозе, тем более что у пожилых и стариков с дементирующими заболеваниями и нарушениями сна этот вид терапии не приносит желаемого эффекта.

Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессонницу с учетом побочного эффекта этого препарата в виде сонливости, а также его противотревожных свойств. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти.

Еще одной известной проблемой пациентов пожилого возраста является болезнь Паркинсона, которая сопровождается синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

В Государственном университете г. Сан-Диего (США) была оценена эффективность использования постоянного положительного давления в дыхательных путях (сontinuous positive airway pressure, CPAP) для устранения СОАС у пациентов с болезнью Паркинсона с помощью рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, участие в котором приняли 38 пациентов с болезнью Паркинсона и СОАС, из них 12 женщин и 26 мужчин. Средний возраст составил 67,2±9,2 года. Участники были разделены на 2 группы. Первая группа проходила 6-недельную терапию СРАР, вторая группа первые 3 недели получала плацебо, а последующие 3 недели так же проходила терапию CPAP. Качество сна оценивалось с помощью полисомнографии и множественного теста латентности сна. Обследование проводилось до начала лечения, после 6-недельного курса CPAP и после 3-недельного курса плацебо и последующего 3-недельного курса CPAP.

Наблюдения показали достоверное снижение индекса апноэ при применении СРАР. Благодаря этому методу удалось обеспечить поступление большего количества кислорода в легкие во время сна, что делало его более глубоким. Как следствие хорошего сна, увеличилась дневная активность пациентов, снизились сонливость и индекс пробуждения. Продолжительность эффекта наблюдалась в течение 6 недель после окончания курса лечения. Различий между результатами проведения 3-недельного лечения и 6-недельной терапии не отмечалось.

Таким образом, в исследовании была выявлена высокая эффективность методики CPAP в снижении негативных последствий СОАС у пациентов с болезнью Паркинсона.

В свете полученных данных правильная диагностика и лечение СОАС при болезни Паркинсона становятся особенно важными, так как могут повысить качество жизни пациентов.

Что касается изменения когнитивных функций, связанного с возрастом, были проведены исследования для определения некоторых факторов, которые, по мнению специалистов, могут отрицательно влиять на когнитивные функции пожилых людей. Одним из этих факторов является употребление спиртного. Для определения степени воздействия алкоголя на когнитивные функции организма было проведено когортное исследование Whitehall II с участием 5054 мужчин и 2099 женщин. Средний возраст пациентов на момент первой оценки когнитивных функций составил 56 лет (44–69). До начала первого обследования когнитивных функций (1997–1999) потребление алкоголя оценивалось трижды на протяжении 10 лет. В 2002–2004 и 2007–2009 гг. когнитивные функции проверялись повторно с помощью 4 тестов, по результатам которых оценивались память участников и исполнительные функции. При помощи полученных результатов давалась глобальная оценка когнитивной функции.

Для изучения связи между потреблением алкоголя и снижением когнитивных функций, выраженным показателем z (средний показатель равен 0, стандартное отклонение равно 1), использовались линейные смешанные модели. Результаты исследования выявили, что разница в скорости снижения когнитивных функций у мужчин не зависит от того, воздерживался пациент от приема алкоголя, потреблял его в прошлом или являлся умеренно (<20 г этанола в сутки) употребляющим его в настоящем.

Однако потребление алкоголя ≥36 г/сут у мужчин ассоциировалось с более быстрым ухудшением по всем когнитивным доменам в сравнении с потреблением 0,1–19,9 г/ сут: средняя разница (95% доверительный интервал — ДИ) за 10 лет составила для глобальной когнитивной оценки −0,10 (от −0,16 до −0,04), исполнительных функций −0,06 (от −0,12 до 0) и памяти −0,16 (от −0,26 до −0,05). У женщин по сравнению с потреблением алкоголя 0,1–9,9 г/сут воздержание на протяжении 10 лет ассоциировалось с более быстрым снижением глобальной когнитивной функции (разница — 0,21; 95% ДИ от −0,37 до −0,04) и исполнительных функций (−0,17; от −0,32 до −0,01).

Таким образом, избыточное потребление алкоголя у мужчин (≥36 г/сут) и длительное воздержание от потребления алкоголя у женщин способствуют ускорению снижения когнитивных функций.